“백내장으로 입원”…보험사에 입원비 청구한 고객 패소

法 “백내장 간단한 수술…입원 필요성 인정 안 돼”

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백내장 수술로 입원한 뒤 보험사에 청구한 입원의료비 지급이 거절되자 민사소송을 제기한 고객이 패소했다. 법원은 고객이 받은 치료가 보험사 약관에서 정한 기준에 못미친다고 판단 했다.

7일 법조계에 따르면 서울서부지법 민사항소2-2부(부장판사 이석재)는 보험사 고객 A 씨가 모 보험사를 상대로 제기한 실손의료보험금 지급 청구 소송 항소심에서 1심 판결을 취소해달라는 A 씨의 항소를 기각했다.

A 씨는 2022년 12월 부산 소재 안과에서 백내장 수술을 받아 의료비 약 1200만원을 지출했다. 이후 A 씨는 병원에 입원해 치료를 받았으므로 보험 약관에 따라 치료비 90%에 해당하는 보험금 약 1080만원과 이에 대한 지연손해금을 지급해야 한다고 청구했다.

● “입원치료 필요성 인정 안돼”

하지만 보험사는 “백내장 수술로 입원치료 필요성이 있었다거나 A 씨가 실질적으로 입원치료를 받았다고 볼 수 없다”며 보험금 지급 의무가 없다고 통보했다.

1심 재판부는 A 씨가 제출한 증거들만으로는 보험사 약관에서 정한 입원의료비를 지급받기 위해 요구되는 입원 치료를 받았다고 인정하기 부족하다며 보험사의 손을 들어줬다.

보험사가 정한 치료의 기준으로는 A 씨가 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사의 관리를 받으며 치료를 받고, 최소 6시간 이상 관찰을 받았어야 했다. 그러나 백내장 수술이 보통 10~20분 만에 종료되고 간단한 외과적 수술인 점을 고려하면 이에 해당하지 않는다고 판단한 것이다.

또 A 씨가 치료를 받은 병원이 ‘실손보험 적용가능’, ‘야간 입원 가능(의료인 상주)’, ‘입원 실질 증명 가능’이라는 문구를 기재해 광고한 점을 봤을 때 입원의료비의 수령 요건을 충족시키기 위해 환자의 건강 상태를 고려하지 않고 입원치료의 외관을 형성했을 가능성도 있다고 봤다.

항소심 재판부는 “A 씨에게 입원을 필요로 할 정도로 치료가 곤란한 사정이 있었다고 보기 어렵다”며 “입원의 필요성이 인정되지 않으므로 입원의료비 보험금 지급을 청구한 주장은 이유 없이 기각돼야 한다”고 판시했다.